La sterilizzazione dello strumentario

Mini rialzo di seno mascellare

L'implantologia rappresenta, oggi, il sistema migliore per avere la possibilità di riposizionare in arcata dentaria gli elementi dentari mancanti.

Insufficiente altezza ossea

Ovviamente per posizionare un impianto è indispensabile avere una quantità di osso sufficiente sia in spessore che in  altezza.

In arcata superiore è frequente che nei settori latero posteriori (dal secondo premolare al secondo molare) vi sia , molto spesso, un deficit di osso in altezza a causa della “espansione” del seno mascellare (pneumatizzazione). In questi casi non è possibile .

In questi casi se l'altezza dell'osso residua è discreta (oltre i 4mm) si puo' procedere con una tecnica di chirurgia implantare avanzata poco invasiva e che non ha grandi controindicazioni: il mini rialzo di seno mascellare o, piu' correttamente rialzo crestale del pavimento del seno mascellare.

Lo scopo è quello di ricreare una quantità d'osso, in altezza , tale da dare stabilità nel lungo periodo ad una fixture implantare di lunghezza adeguata.

A volte tale tecnica si associa, anche, ad espansione orizzontale dell'osso.Ma di questo ne parleremo prossimamente.

PROCEDURA

Inizialmente si crea con una fresa un piccolo accesso per ogni impianto da posizionare in modo da arrivare in prossimità del pavimento del seno mascellare.

Il passaggio successivo prevede l'utilizzo di osteotomi  manuali o meccanici capaci di provocare l'innalzamento della membrana del seno mascellare  per crerare uno spazio virtuale dove poi andrà a riformarsi osso.

Ovviamente gli spazi saranno tanti quanto il numero di impianti da posizionare e l'altezza virtuale che andremo a creare tanto maggiore quanto piu' osso vorremo ottenere.
La quantità di neoformazione ossea che si riesce ad ottenere ha ovviamente dei limiti che dipendono da diversi fattori. In ogni caso spesso è sufficiente riuscire ad ottenere dai 3 ai 5 mm di osso in piu' per poter posizionare un buon impianto

Alla fine dello innalzamento della membrana del pavimento del seno mascellare si potrà riempire la cavità neoformata con del materiale biocompatibile ed osteoconduttore oppure se il rialzo è minimo è sufficiente posizionare gli impianti per ottenere rigenerazione.

L'inserimento implantare è quasi sempre contestuale al mini rialzo. Soltanto in casi di insufficiente stabilità primaria dell'impianto si aspetterà qualche mese prima di inserire gli impianti

Dopo qualche mese sarà possibile apprezzare radiograficamente l'avvenuta neoformazione ossea attorno agli impianti inseriti.Da quel momento si potrà protesizzare con assoluta predicibilità di risultati.

CASO CLINICO

Paziente 55enne in buna salute generale, non fumatore affetto da una parodontite cronica dell'adulto tenuta sotto controllo  grazie ad una buona igiene domiciliare e a richiami quadrimestrali di igiene professionale.

La mancanza del gruppo premolare/molare superiore di sinistra viene parzialmente sopperita dall'inserimento di due fixture implantari con minirialzo di seno contestuale e la successiva riabilitazione con due corone metallo ceramica.

Figura 1

Come si vede dalla Figura 1 il progetto implanto protesico prevede l'inserimento di n° 2 impianti a supporto di due corone a sostituzione dei due premolari mancanti (in questo caso non avendo il paziente i molari inferiori omolaterali abbiamo optato per non sostituire i superiori).E' immediatamente evidente come una  parte dell'impianto posteriore (giallo) protruderebbe nel vuoto del seno mascellare.

Abbiamo optato per un mini rialzo settoriale.

Figura 2

Come si vede dalle figure n° 2 e 3 (radiografie postoperatorie)  l'inserimento dell'impianto posteriore sembra protrudere nel seno mascellare.

Figura 3

Figura 4

In realtà se andiamo a guardare la radiografia eseguita con taglio sagittale (Figura n° 4) notiamo che l'impianto è inserito completamente nell'osso nella sua porzione centro-coronale mentre apicalmente (in punta) esso è avvolto in un materiale disomogeneamente radiopaco che abbiamo inserito contestualmente al mini rialzo per facilitare la neoformazione ossea.

Figura 5

Figura 6

A distanza di 12 mesi dal mini rialzo e a circa 8 mesi dalla protesizzazione si nota nelle radiografie (Figg. 5 e 6) la netta neoformazione ossea che ricopre per intero l'impianto posteriore.

Dott. Luigi Ziaco

La cura endodontica (devitalizzazione)

Il termine “Endodonzia” deriva dal greco “endo” cioè “dentro/interno” e “odont” ossia “dente”.

Per cui è ovvio che con questa parola intendiamo tutto cio' che è interno alla struttura dentale e normalmente non visibile.

Anatomia dentale 

Immaginiamo un dente come composto da una struttura a cipolla: la parte piu' esterna è formata da smalto , al di sotto del quale poi vi è la dentina e ancora piu' in profondità è presente un tessuto molle che si estende dalla corona del dente fino alla punta delle radici chiamato “polpa dentaria” costituita da vasi sanguigni, tessuto nervoso, tessuto connettivo.

Senza scendere troppo nei dettagli possiamo affermare che l'endodonzia è quella branca dell'Odontoiatria che si occupa delle patologie che possono colpire la polpa (il cosiddetto "nervo") e degli effetti che tali patologie possono causare sui tessuti ossei limitrofi alla radice del dente interessato (i cosiddetti “granulomi” o “cisti”) e sui tessuti mucosi corrispondenti ai denti interessati (ad es. infiammazione, fistole,ecc).

Le cause più comuni per le quali un dente sviluppa infiammazione ( e seguentemente necrosi) pulpare sono :

- Carie profonda.

- Stati parodontali compromessi

- Traumi e fratture dentali  

La terapia endodontica o trattamento canalare identifica, oggi, quella procedura un tempo nota come "devitalizzazione". Quest'ultimo termine, attualmente, non viene più utilizzato perché è concettualmente limitativo. Infatti, la terapia endodontica prevede l'eliminazione del contenuto dei vari canali radicolari presenti all'interno del dente (da qui il nome terapia canalare), sia che essi contengano polpa vitale infiammata che semplicemente batteri e prodotti necrotici derivati dalla morte della polpa.  Infatti una volta che la polpa è necrotica, essi attraverso l'apice della radice riescono a raggiungere l'osso e dare infezione acuta nell'osso (ascesso) oppure cronica(granuloma apicale)

I sintomi di un dente, la cui polpa è infiammata, sono dolore, aumentata sensibilità al caldo e al freddo, dolore alla masticazione, gonfiore, dolore ai linfonodi, dolore alla palpazione delle gengiva vicino al dente. Solo in rari casi vi è assenza di sintomatologia.

L’obiettivo della terapia canalare è quello di creare un ambiente il più sterile possibile mediante la rimozione di tutti i residui e batteri presenti all’interno dei canali fino alla fine della radice .

Per ottenere questo risultato si passa attraverso una serie di fasi operative ciascuna propedeutica alla successiva:

• Anestesia locale per eliminare il dolore anche nei casi con polpa ancora sensibile
• Eventuale ricostruzione della corona dentale quando questa risulti molto distrutta, allo scopo di eliminare tutta la carie senza rinunciare alle pareti della cavità del dente che permetteranno il contenimento dei liquidi disinfettanti.
• Isolamento del campo operatorio mediante la diga di gomma (mezzo imprescindibile per una buona riuscita della cura canalare) consistente in un foglio di lattice di gomma teso da un archetto metallico o in plastica e tenuto fermo da un gancio posto sul dente da curare o a un dente vicino. Questo strumento, indispensabile in endodonzia (ma anche in gran parte delle altre cure odontoiatriche) per lasciare i canali radicolari più asettici possibile impedendo che l’interno del dente venga contaminato dalla saliva, ha inoltre il vantaggio di evitare il contatto dei liquidi irriganti con la bocca e, soprattutto, impedire l’ingestione accidentale di strumenti endodontici .
• Accesso alla polpa attraverso una cavità preparata dal lato masticante del dente che si esegue con frese diamantate montate sulla turbina
• Reperimento del o degli imbocchi dei canali radicolari con l’ausilio di ingrandimenti ottici.
• Il sondaggio e la misurazione della lunghezza di lavoro di ciascun canale radicolare presente (prendendo un riferimento sulla corona ed arrivando fino all’apice radicolare) percorrendo tutta la sua lunghezza con strumenti manuali (chiamati “files” o lime), per aprire la strada ad appositi strumenti meccanici. Per verificare se tutto il canale è stato percorso, ci si avvale di esami radiografici e del “localizzatore apicale elettronico” (uno strumento che ci avverte tramite effetti sonori e visivi quando la nostra lima ha raggiunto il termine del canale) mediante una radiografia e un localizzatore elettronico d’apice.
• La sagomatura dei canali mediante strumenti endodontici che asportano la polpa canalare,  contaminata dai batteri e sostanze infette, creando nel medesimo tempo una forma delle pareti adatta che consenta di irrigarli con opportuni liquidi disinfettanti (di solito ipoclorito di sodio potente disinfettante, per ottenere un ambiente il più possibile pulito e asettico ) e poi di sigillarli. Il trattamento canalare viene realizzato mediante un progressivo allargamento dei vari canali presenti nel dente in esame sino al termine della radice grazie all'impiego di vari strumenti sia a mano che meccanici. Tutto ciò, abbinato ai continui lavaggi interni con soluzioni antimicrobiche, consente la completa eliminazione di eventuali residui di polpa e/o di batteri che sono la vera causa della patologia in atto.
• Otturazione canalare mediante guttaperca, materiale plastico e modellabile con il calore, associato a un cemento canalare che permette di chiudere gli spazi preparati all’interno delle radici dei denti, per non lasciare modo ai batteri di proliferare ed impedire loro di produrre le tossine che causano le lesioni periapicali, quali ascessi (cioè malattia acuta) e granulomi (ovvero malattia cronica). Il metodo più efficace consiste nell’utilizzo di appositi coni di guttaperca (una gomma naturale) che, dopo l’inserimento nei canali (correttamente sagomati e detersi come spiegato prima), vengono scaldati e compattati per adattarli alla forma specifica del canale. Ciò consente una otturazione precisa, stabile e duratura. I canali radicolari, una volta terminata la loro "preparazione" devono essere otturati e sigillati sino al loro termine per impedire ogni sorta di comunicazione tra l'interno del dente e l'ambiente esterno.

• Ricostruzione della corona.
• Controllo radiografico della fine della cura.

Schema delle fasi di una terapia canalare

Farà male dopo? 

Al termine della cura canalare è possibile che persista un leggero fastidio in particolar modo alla pressione e alla masticazione; tale sintomatologia va regredendo per poi sparire nell'arco di qualche giorno o al massimo qualche settimana.

In un numero limitatissimo di casi e con intensità diversa da persona a persona, può insorgere una sintomatologia acuta (flare up) con dolore moderato instaurantesi il giorno stesso o seguente l'intervento e comincia a regredire dal terzo giorno: si manifesta soprattutto come una dolenzia spontanea che puo' evolvere in uno stato di dolore vero e proprio. Spesso le si associa gonfiore e senso di allungamento dei dente.  Questi sintomi sono provocati da una reazione locale ai materiali utilizzati per ottenere la chiusura canalare;Il dolore è facilmente controllabile con gli analgesici d'uso più frequente e nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente.

Radiografia di buone cure canalari

Esiti

Il risultato della terapia canalare è la sterilizzazione o meglio la disinfezione dei canali radicolari che, cosi' trattati, non saranno più un serbatoio infettivo . Il dente, dopo un’adeguata ricostruzione della corona, potrà continuare a svolgere le stesse funzioni di un dente integro. La percentuale di successo di una cura canalare corretta è, in condizioni normali, elevatissima. La percentuale diminuisce nei casi di  ritrattamento endodontico quando cioè è necessario ripetere la procedura per un insuccesso precedente (errori d’esecuzione, complessità anatomiche, difficoltà obiettive)

Si puo' tornare a sorridere!

Dott. Federico Bellini

Odontoiatra

Endodonzista presso Studio Ziaco

La Fluoroprofilassi

Il fluoro è un sale minerale molto diffuso su tutta la crosta terrestre, è presente nel suolo, nelle acque e in alcuni cibi come the, verdure e pesce. Esso è molto importante per la formazione delle ossa e dei denti. 

Si è visto che nei soggetti cresciuti bevendo acqua contenente naturalmente fluoro diminuiva di due terzi l'incidenza della carie rispetto a soggetti che vivevano in zone in cui l'acqua non conteneva fluoro. 

 Il fluoro esplica la sua azione agendo sia sullo smalto dei denti che sui batteri della placca: la sua azione infatti va a sostituire l'idrossiapatite con la fluoroapatite creando quindi un composto più stabile e più resistente agli attacchi acidi e va ad inibire l'adesione della placca ai denti e la crescita stessa  dei batteri. Esso interagisce con lo smalto del dente sia durante l'odontogenesi quando,cioè, il dente ancora deve erompere che dopo la completa eruzione nella bocca.

La somministrazione di fluoro può avvenire in due modi: per via sistemica e per via topica.

Attraverso la via sistemica il fluoro assunto durante la formazione dei denti si va depositare negli strati più profondi dello smalto. La fluoroprofilassi sistemica può avvenire con la fluorizzazione delle acque potabili, del sale da cucina, del latte, con l'assunzione di alimenti contenenti fluoro e mediante gocce e compresse. L'assunzione di gocce e compresse è molto utile perchè ci consente di saper la quantità precisa di fluoro somministrato, che dovrà comunque essere dosata in base all'età del soggetto e alle caratteristiche dell'acqua della zona e delle acque minerali.

                                                                                                            



La fluoroprofilassi topica è invece un presidio fondamentale e    può essere somministrata a qualunque età essendo l'obiettivo primario quello di remineralizzare lo smalto dei denti ,di  inibire la crescita dei batteri e la produzione di acidi aumentando nel contempo il ph del cavo orale.Può essere professionale o domiciliare; le applicazioni topiche professionali devono essere effettuate da personale qualificato negli studi odontoiatrici attraverso l'applicazione di un gel al fluoro, che risulta essere molto affine con i tessuti mineralizzati. 
L'applicazione semestrale di questo gel risulta avere una ottima efficacia  in termini di riduzione della formazione di carie e di miglioramento della sensibilità agli stimoli termici presenti soprattutto nelle persone con malattia parodontale.

I presidi per la fluoroprofilassi topica domiciliare si realizza invece con l'utilizzo di dentifrici e collutori; per i bambini esistono dentifrici appositi con una concentrazione di fluoruri adeguata all'età.

Il fluoro oggi, rimane assieme alla corretta igiene domiciliare, un presidio di primaria utilità nella prevenzione della carie.

Dott. Flavio Bellini

Igienista dentale

Implantologia a carico immediato computer guidata

L'implantologia a carico immediato è una procedura chirurgica e protesica che ci permette di riabilitare immediatamente con una protesi fissa una bocca parzialmente o totalmente edentula qualora le condizioni locali e generali del paziente lo permettano. Questo rende possibile al paziente di uscire dallo studio

odontoiatrico,appena operato, con i denti fissi e di poter  riprendere con naturalezza le sue abitudini di vita,di alimentazione e di rapporti sociali.

E' una procedura di chirurgia avanzata che richiede una buona esperienza e manualità e che va pianificata con molta attenzione selezionando sia il paziente sia i siti riceventi per avere successo.

Nella implantologia osteointegrata tradizionale il medico, dopo aver posizionato l'impianto o gli impinati nella cavità orale, aspettava un periodo variabile dai 2-3 ai 5-6 mesi prima di posizionare la protesi fissa in sostituzione dell'elemento dentario naturale mancante.

Cio' pero' crea, in zone estetiche, un problema in piu' sia per il paziente che per il dentista in quanto è necessario provvedere al confezionamento di una protesi provvisoria fissa o mobile in attesa della integrazione implantare. Per ovviare a queste problematiche piuttosto complesse nei casi di edentulie estese è nata l'esigenza di approcciarsi al carico immediato imparando molto dagli ortopedici che erano (e sono!) soliti far caricare immediatamente il paziente in caso di frattura del femore ad esempio.

Negli ultimissimi anni si è affiancata a questa chirurgia avanzata la programmazione computerizzata dell'intervento.

In pratica dopo aver fatto eseguire una TAC preoperatoria con un adeguato repere radiologico si importano i dati su degli appositi software coi quali si simula il posizionamento implantare ottimale. Una volta verificata la bontà sui tre piani dello spazio della nostra progettazione inviamo il file ad un laboratorio specializzato che ci renderà una guida chirurgica che ci aiuterà nel posizionare gli impianti laddove abbiamo progettato. Il nostro laboratorio odontotecnico ci fornirà poi degli elementi dentari  provvisori fissi  già pronti per essere posizionati nel cavo orale.

Con quei denti cosi' posizionati il paziente potrà tornare a casa e riprendere le sue normali attività senza grossi fastidi e soprattutto con una estetica ottimale.

Case Report

Persona 65 enne si presenta con una situazione del cavo orale piuttosto compromessa con molti denti mancanti, con una parodontite cronica in uno stato di igiene orale approssimativo.

Si decide in comune accordo di riabilitare prima l'arcata inferiore e , successivamente, il superiore.

Situazione iniziale

Dima radiologica

 Dopo la preparazione inziale con igiene orale, istruzioni e motivazione all'igiene domiciliare e levigature radicolari abbiamo provveduto a realizzare una dima radiologica con la quale il paziente è andato ad effettuare una TAC.

I dati della tac accoppiati a quelli presenti sulla dima radiologica sono stati importati in un software dedicato alla programmazione implantare (Winmed) col quale abbiamo posizionato virtualmente gli impianti programmando sia lunghezze che diametri e inclinazioni su tutti i piani dello spazio.

Programmazione implantare computerizzata

Una volta ricevuta dal laboratorio la dima chirurgica realizzata sulla programmazione implantare computerizzata da noi effettuata abbiamo eseguito l'intervento con il posizionamento di impianti.

Impianti inseriti

Provvisori in resina

Il tecnico ha provveduto già a realizzare dei provvisori che noi andremo semplicemente a cementare sui monconi implantari appena inseriti.










Il paziente a questo punto è potuto uscire dallo studio potendo mostrare nuovamente un sorriso sicuro, parlare senza timore che i dneti si possano muovere in quanto fissi!

Il sorriso del paziente

A distanza di qualche mese , ad osteointegrazione avvenuta, sono state rilevate le impronte per il confezionamento di elementi dentari in zirconio ceramica per dare la migliore estetica accoppiata ad una durata nel tempo adeguata.

Monconi implantari con strutture in zirconia

Ceramiche definitive

Radiografia di controllo

Foto dopo riabilitazione superiore

Situazione ad un anno di distanza

Come in tutte le riabilitazioni implantoprotesiche, il paziente è seguito dal nostro studio con richiami quadrimestrali di controllo e di igiene professionale.Cosi' facendo riusciamo a mantenere nel tempo i risultati ottenuti.

Dott. Luigi Ziaco

Un applicazione per il monitoraggio dell'influenza

Da quest’anno il sistema di monitoraggio per l’influenza dell’Istituto superiore di Sanità è più ampio, e oltre ai report dei medici sentinella (Influnet) prevede anche il monitoraggio via web da parte di persone comuni. Da oggi è ancora più semplice ed immediato segnalare il proprio stato di salute grazie al lancio di una app che permette di aggiornare il profilo via cellulare ovunque siamo.

                                                      

Una volta registrati è possibile scaricare una applicazione sul proprio smarthpone ed inseriti i propri username e password si possono inserire i sintomi di una eventuale infezione virale. e' interessante notare come sia utile inserire non solo un eventuale stato di malattia ma anche lo stato di salute e, se possibile, farlo almeno una volta a settimana.

Ovviamente è possibile inviare una segnalazione anche tramite il pc . 

Il sito dell'influweb è raggiungibile tramite questo link

Come si vede dal grafico sopra le curve di incidenza (su segnalazioni influweb e influnet) iniziano a piegare con decisione verso l'alto segno che , seppur in lieve ritardo, l'influenza sta diffondendosi.

Credo che, opportunamente raffinato, possa essere in futuro un buon strumento per il monitoraggio e la prevenzione di epidemie.

Dott. Luigi Ziaco